В страховую компанию «Название Страховой Компании»
От Сидорова Ивана Сергеевича
Проживающего по адресу:
454000,г. Челябинск, пр. Ленина 1-1
Контактный телефон:
89012345678
Заявление
Прошу выплатить мне страховое возмещение в связи с повреждением в ДТП автомобиля ВАЗ-2105 гос. номер М666РР 174. 
ДТП произошло 01.01.2011 в г. Челябинске на пересечении ул. Молодогвардейцев и пр. Победы. Виновным в ДТП признан водитель Своровский Михаил Сергеевич, управлявший, застрахованным в Вашей компании автомобилем Рено Меган г/н К444КК 174. Страховой полис виновника ВВВ 012345678, действует с 01.06.2010 по 31.05.2011.

В обоснование своих требований представляю следующие документы:
- документы из ГАИ (Определение об отказе в возбуждении дела об административном   правонарушении или Постановление по делу об административном  правонарушении + Протокол, справка о ДТП)
- копию документов, подтверждающие право собственности на поврежденный автомобиль (ПТС или техпаспорт), если собственник не вы, то дополнительно предоставляете нотариальную доверенность с правом получения страхового возмещения
- копию паспорта собственника
- экспертиза с расчетом причиненного ущерба
-  реквизиты расчетного счета.

В соответствии со ст. 13 закона «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств» прошу в течении 30 дней перечислить на предоставленный расчетный счет страховую выплату в сумме…(указать сумму по экспертизе плюс стоимость экспертизы и телеграмм)

Дата
Подпись

Приложения:
1)  	Определение об отказе в возбуждении дела об административном  правонарушении – 1 лист
2)  	Справка о ДТП – 1 лист
3)  	Копия ПТС ВАЗ-2105 гос номер М666РР 174 – 2 листа
4)  	Копия паспорта Сидорова Ивана Сергеевича- 2 листа
5)  	Реквизиты расчетного счета Сидорова Ивана Сергеевича- 1 лист
Итого: 7 листов